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    輔助生殖第一大國

    “要孩子的錢,都夠蓋一座樓房了”

    《中國經濟周刊》 記者  張燕  言懿|北京報道

    1978年7月25日,世界首例試管嬰兒在英國誕生,人類輔助生殖技術的應用及推廣自此拉開序幕。1988年3月10日,中國大陸首例試管嬰兒在北京大學第三醫院誕生,實現了我國在該領域“零的突破”。統計顯示,目前我國每年試管嬰兒數量逾20萬例次,成為世界輔助生殖技術治療第一大國。

    33 器皿里的卵子

    器皿里的卵子

    輔助生殖——沒有萬全的技術手段

    被譽為國內輔助生育殿堂的北醫三院生殖醫學中心如今已是世界上最大的生殖內分泌疾病和不孕癥診治的綜合性醫療中心之一。公開數據顯示,北醫三院的生殖中心年門診量近60萬人次,每年完成不孕癥檢查及治療手術超過萬例。

    聲名在外,全國各地慕名而來的患者很多,以至于北醫三院總是人滿為患,掛號臺前的工作人員不斷重復“沒號了,今天已經沒號了”,卻依然阻擋不住一擁而上的患者。

    對于大部分來到北醫三院的患者來說,采取“試管嬰兒”來解決不孕不育的困境是他們最重要的需求。但是在中國性學會會長、北京大學第三醫院男科主任姜輝看來,不孕不育的原因有很多,有90%的患者可以通過治療或人工授精等輔助生殖的手段,達到懷孕的目的。只有當女性輸卵管梗阻、男方精液很差、梗阻性無精子癥和(或)排卵障礙經門診藥物促排卵不成功等情形下,才需要考慮做試管嬰兒。

    所謂“試管嬰兒”,指的是“體外受精和胚胎移植”技術的俗稱,包括從婦女體內取出卵子,放入試管內培養后,再加入處理過的精子,使卵子受精,經過繼續培養后,受精卵發育成幾個細胞而成為早期胚胎,再將這早期胚胎移植到婦女子宮內,發育成胎兒。由于這個過程的最初階段是在試管內進行的,故名“試管嬰兒”。

    公開資料顯示,40年來,試管嬰兒技術歷經3次變革:一代試管嬰兒技術(IVF-ET)針對女性不孕,解決了卵子問題;二代試管嬰兒技術(卵胞漿內單精子顯微注射,ISCI)針對男性不育,解決了精子問題;三代試管嬰兒技術(胚胎植入前遺傳學檢測,PGS/PGD)是在一代、二代基礎上真正實現了胚胎的擇優選擇,可以篩選出一個沒有染色體疾病和遺傳病的胚胎進行植入。

    “現在是快餐時代,很多人圖省事,上來就說我們要做試管。”姜輝指出,試管嬰兒并不是應對不孕不育的不二法寶,從綜合妊娠率統計來看,常規藥物治療、人工授精、試管嬰兒技術的整體妊娠率分別為15%、20%、40%~60%。

    對于那些迫切想生孩子的不孕不育夫婦來說,試管嬰兒的過程常常是痛苦與風險并存。

    通常情況下,女性每個月才能排出一到兩顆卵子。但為了達到做試管嬰兒的卵子數量要求,只能通過藥物刺激卵巢盡可能排出8到15顆卵子。而在這個過程中,有些患者往往會因藥物刺激患上卵巢過度刺激綜合征,引起腹脹、腹水甚至卵巢增大、陰道出血等問題。即使取出的卵子成功受精,移植到子宮內是否能著床仍然是一個概率問題。不少經歷了三到四次的夫妻表示,每一次移植都是從滿懷希望到失望的輪回,等待結果的兩周堪稱人生中最漫長的14天。

    有統計數據顯示,自然懷孕中異位妊娠(俗稱“宮外孕”)發生率約為1%~2%,輔助生殖周期異位妊娠發生率較自然期增高2倍以上,其中試管嬰兒周期異位妊娠發生率高達2%~11%。

    胚胎專家告訴《中國經濟周刊》記者,其實,現在醫學對于人類早期胚胎發育的機制沒有全面認識。即便是試管嬰兒,也只是將受精卵放入宮腔內,受精卵著床的過程是現有技術水平無法干預的。

    由于和丈夫的染色體中存在突變基因,王楠楠的第一個孩子患有科凱恩氏綜合征,這是一種先天性免疫缺陷疾病,全身器官會過早衰竭,醫生判斷活不過15歲。不得已的情況下,他們選擇了要二胎。第二次懷孕后,產前基因檢測顯示胎兒同樣患有免疫缺陷,不得不采取了人工停止妊娠的方法。為了孕育一個健康的孩子,醫生建議他們采用第三代試管嬰兒技術。第一次取卵后共成功培育了6個胚胎,但前兩次移植都失敗了。為了提高著床率,王楠楠從胚胎移植前期就開始打黃體酮,每次要打大約50~80針。黃體酮里面的油脂打多了屁股上的脂肪不吸收,形成了一個個“硬塊”,王楠楠的媽媽每天用偏方給她敷土豆片。3次移植之后,王楠楠“屁股都打硬了”,終于成功懷上了孩子。對于她來說,之前的一切都是值得的。

    對于一些精子質量有問題的男性來說,做試管的過程同樣艱辛。劉少杰是一名患有克氏綜合征的患者,這是一種先天染色體異常導致的罕見病,發病率只有1/1000??耸暇C合征的主要臨床癥狀包括睪丸小、無精子等。為了要孩子,劉少杰跑遍了空軍總醫院、西什庫一帶的醫院以及大大小小的中醫院。在嘗試了每周打兩次促進血管膨脹的針和連續每天吃藥等種種辦法,都以失敗告終后,劉少杰幾乎決定放棄治療,甚至萌生了離婚不再拖累妻子的想法。最終,通過顯微鏡取精,北醫三院的醫生在他的睪丸里找到了存活的精子。在聽到醫生說“還不少”的時候,劉少杰終于松了一口氣。從今往后,他再也不需要一進診室就被醫生要求脫褲子看一眼,也不需要再面對諸如“性生活怎么樣”“把控能力如何”“堅持多長時間”等等讓他難堪的問題。

    35 醫院廁所的門板上,也被各種代孕機構打上了非法廣告

    醫院廁所的門板上,也被各種代孕機構打上了非法廣告

    潛入生殖中心的“供卵、代孕”廣告

    “不是所有夫婦都肯定能有孩子的,這雖然有些殘酷,但卻是事實。”北京協和醫院婦科與內分泌生殖中心主任郁琦在一次采訪中說,不育只是懷不上孩子,大多數情況下不育并不影響人的健康,而某些治療不育的措施,特別是手術,包括試管嬰兒等,卻可以給個人帶來傷害。

    對于劉少杰來說,如果顯微鏡取精也失敗了,他只剩下要不要選擇用別人的捐精來做試管嬰兒一條路了。對于男性來說,這意味著這個孩子與他沒有任何血緣上的關系,是一件很難做抉擇的事情。但對于很多患有卵巢早衰的女性來說,借用別人的卵子卻是求而不得的一條路。

    24歲的陳敏今年剛結婚,就被醫生判斷為卵巢早衰,AMH(卵巢儲備功能)還不到1,幾乎沒有懷孕的可能。想要懷孕,只能采用別人的卵子,但是國內卻沒有像精子庫一樣的卵子庫。由于買賣卵子是犯法的,陳敏只能等待捐卵,而這種可能性幾乎是萬分之一。她所在的醫院去年一年只有兩例捐卵的病例。

    “我們見過的一些捐卵的案例,其實也不是完全自發地捐卵。很多時候是同一個病房里,一個人促出來十幾顆,而另一個人一顆也沒有,于心不忍的情況下,我們醫生也會去勸勸那個排卵多的,收一點錢,給另一個人幾顆。其實這種情況下的捐卵,未來是存在一定風險的,但是沒辦法啊,沒有卵子的女人太可憐了。”一位不愿具名的生殖醫生告訴《中國經濟周刊》記者。

    2003年,原國家衛生部修訂的《人類輔助生殖技術規范》中規定:“禁止給不符合國家人口和計劃生育法規和條例規定的夫婦和單身婦女實施人類輔助生殖技術。”同期出臺的精子庫規范,允許男性出于“生殖保險”目的保存精子。

    姜輝同時擔任著北醫三院人類精子庫主任。他對記者表示,國家對于精子庫的建立以及精子的使用有嚴格的規定。一般來說,人類精子庫有三大功能:一是對正常人捐獻的精子進行篩查,合格的儲存起來,未來外供給生殖中心那些因無精子癥等不孕不育患者使用;二是生殖保險,也就是俗稱的“精子銀行”,幫助有需要的人如放化療患者、從事高風險工作的男性以及暫時無生育計劃的晚婚晚育男性,把他們的精子暫時儲存起來以備日后使用;三是科學研究。目前,北醫三院人類精子庫的現存量大約在25000管左右,每年外供5000~6000管給不孕不育患者使用。

    “和取卵比起來,取精更方便,對男性身體也沒有多少損傷。但是取卵不一樣,還是有一定風險的,如果操作不當會影響供卵者的生育能力,或造成其他的身體損傷。和捐精相比,放開卵子捐贈確實問題多多、難度很大。”姜輝告訴《中國經濟周刊》記者。

    事實上,正因為通過技術手段很難解決沒有卵子或者無法著床等技術難題,一些非法的地下生殖機構應運而生。在北京的多個生殖中心,記者都見到了一些打著“供卵、代孕”旗號的小廣告。這些廣告有些被印在小卡片里,在排隊的時候被人偷偷塞到患者手里,有的則公然印在診室候診的椅子上,甚至廁所的門板上。

    據記者了解,在地下的生殖產業鏈中,供卵的價格大約在1萬~2萬元一顆,代孕的費用則在40萬~50萬元間,最高可達上百萬元。由于法律明令禁止,參與代孕的各方都承受著人身健康、財務損失、倫理糾紛以及法律身份認定等帶來的風險。盡管如此,巨大的需求使得這個非法市場一直活躍在公眾的視線之外。據一家聲稱在全國各地擁有幾十個機構的代孕“經理人”稱,他所在的機構一年內至少要接上百單代孕生意。

    “要孩子的錢,都夠蓋一座樓房了”

    對于尋求輔助生殖技術的夫妻來說,在面臨“養不起”這個問題之前,首當其沖的是“生不生得起”。

    記者了解到,以幾個常見的輔助生殖方式為例:促排卵每個周期的藥物費用和檢查費用在2000元左右;人工授精每周期的費用在5000元左右;試管嬰兒的價格則從2萬元到8萬元不等,第一代最便宜,第三代最貴,如果第一個周期未受孕成功,費用則會相應增加。

    值得一提的是,作為我國現有生育支持體系中的重要一環,生育保險已經覆蓋了從產前檢查到產后康復的全流程。但像試管嬰兒、凍卵等輔助生殖技術,則尚未納入醫保報銷范圍。

    對于那些面對不孕不育困境的家庭來說,治療費用只是花銷中的一部分。不少受訪的家庭表示,為了能夠成功受孕,多年來他們求醫問藥,輾轉了全國各地,漫長過程中花費的路費、住宿費不計其數。一對從四川往返長沙進行試管嬰兒的夫妻告訴《中國經濟周刊》記者,兩年內4次移植,他們已經花費了近60萬元,在當地縣城,都可以建一座樓房了。

    “不管是促排,還是試管,都需要做很多項檢查,有的看著不多,幾百幾百加起來就不是一筆小數目。”被確診為多囊卵巢綜合征的李悅告訴《中國經濟周刊》記者,除了一些特定的治療,前期的一些檢查項目普通婦科也可以開。她的主治醫生同時在婦科和生殖中心出診,有些檢查醫生也會建議她到婦科做,這樣可以走醫保報銷,“能省一點是一點”。

    李悅的疑問在于:“現在越來越多的育齡夫婦都面臨不孕不育的困境,很多都是因為身體機能出現了問題,這難道不算疾病嗎?為什么不能納入醫保報銷范圍?”

    針對輔助生殖費用無法納入醫保報銷范圍一事,近年來,多位兩會代表委員在建議中屢屢提及。2020年,國家醫保局在答復這一問題時表示,目前尚不具備將輔助生殖技術納入基本醫療保險支付范圍的條件。答復的依據是原勞動和社會保障部等部委制定的《關于印發城鎮職工基本醫療保險診療項目管理、醫療服務設施范圍和支付標準意見的通知》。該通知采用排除法確定了國家基本醫療保險支付范圍。

    這份通知規定,“各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目”被列為基本醫療保險不予支付費用的診療項目。

    不過,也有一些國家對輔助生殖提供了資金支持。例如,丹麥的相關政策規定,40歲以下的女性使用試管嬰兒技術生育,將由政府承擔所有費用。2020年,匈牙利宣布將提供免費的試管嬰兒技術。

    (應采訪對像要求,文中李悅、王楠楠、劉少杰、陳敏為化名)

    (本文刊發于《中國經濟周刊》2021年第11期)

    《中國經濟周刊》第11期封面

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